Inzicht in de kans op baarmoederhalskanker maakt verfijning mogelijk van het bevolkingsonderzoek. Vrouwen met een laag risico hoeven zich minder vaak te laten testen, degenen met een hoog risico kunnen juist extra in de gaten worden gehouden.
Via het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker worden voorstadia van kanker aan de baarmoederhals jaarlijks bij honderden vrouwen vroegtijdig opgespoord. Dat betekent een grote kans op een succesvolle behandeling. Maar het kost veel geld om miljoenen vrouwen regelmatig te screenen. Ook leidt te intensief screenen tot overbehandeling: onnodige doorverwijzingen en behandeling van milde aandoeningen. Bovendien ziet een grote groep vrouwen op tegen het onderzoek, waarbij de zorgverlener een uitstrijkje maakt met behulp van de beruchte ‘eendenbek’. ‘Vrouwen met een heel laag risico moet je niet onnodig vaak belasten met screening’, is dan ook de overtuiging van Hans Berkhof, hoogleraar biostatische modellering bij het Amsterdam UMC. ‘Vrouwen met een hoog risico moet je juist extra in de gaten houden.’
Risicogroepen
Berkhof leidt een door ZonMw gefinancierd onderzoek naar indeling van de bevolking in risicogroepen (ofwel risicostratificatie) bij de screening naar baarmoederhalskanker. Ook voor een aantal andere bevolkingsonderzoeken wordt momenteel de mogelijkheid onderzocht – met subsidie van ZonMw – om ze meer toe te snijden op het individu.
Goedkoper en effectiever
Berkhofs onderzoek draait om het identificeren van groepen vrouwen die op de lange termijn meer of juist minder risico lopen op baarmoederhalskanker. ‘Als we overstappen naar screening gebaseerd op risico’s kan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker een stuk goedkoper én effectiever worden’, zegt hij. In Nederland worden vrouwen tussen 30 en 60 jaar sinds 2017 gescreend op aanwezigheid van het humaan papillomavirus (HPV). De meeste gevallen van baarmoederhalskanker ontstaan door dit virus. Voor die tijd bestond de screening uit een beoordeling van afwijkende cellen in de baarmoeder (PAP-test). Vrouwen krijgen vanaf hun dertigste in principe iedere vijf jaar een oproep. Maar vrouwen van 45 en ouder die in de vorige ronde negatief testten op HPV, hoeven pas na tien jaar terug te komen voor onderzoek. ‘Baarmoederhalskanker ontwikkelt zich langzaam’, legt Berkhof uit. ‘Het duurt tien tot twintig jaar voordat een HPV-besmetting eventueel doorgroeit tot kanker.’
Twee rondes
Berkhof onderzoekt of deze vorm van risicoselectie verder valt te optimaliseren: door de uitslag uit twee screeningsrondes – in plaats van één – mee te nemen. Daarvoor kan hij gebruikmaken van een onderzoek onder 44.000 vrouwen. Zij werden in 2000 en 2005 getest op HPV en hebben op latere leeftijd ook weer deelgenomen aan screening. Berkhof: ‘Zo kunnen we de langetermijn-risico’s goed inschatten.’
Aantal vragen
Het onderzoek moet antwoord geven op een aantal vragen. Als bij een vrouw nu geen HPV wordt geconstateerd en vijf jaar eerder wel, is het dan verantwoord haar pas opnieuw te screenen over tien jaar? Welk vervolgonderzoek moeten vrouwen krijgen die twee keer achter elkaar een HPV-positieve uitslag hadden? Is het verantwoord om ook vrouwen jonger dan 45 pas tien jaar later op te roepen na een HPV-negatieve uitslag? En hoe vaak moeten vrouwen worden gescreend, die gevaccineerd zijn tegen HPV? Nog niet alle antwoorden zijn bekend – het onderzoeksteam is nog druk aan het rekenen. Over enkele onderzoeksvragen kan de hoogleraar al duidelijke uitspraken doen. ‘Als een vrouw twee keer achter elkaar positief scoort op het HPV-virus, is het verstandig haar direct door te sturen naar een gynaecoloog.’ Nu wordt eerst nog een PAP-test gedaan. Maar, zegt Berkhof: ‘Het risico op een hooggradige aandoening in de baarmoederhals is bij deze vrouwen zo groot – ongeveer één op drie – dat uitgebreider onderzoek in het ziekenhuis raadzaam is.’ Vrouwen die zijn ingeënt tegen HPV hoeven volgens Berkhof vanaf hun dertigste niet vaker dan eens per tien jaar gescreend te worden. ‘Het risico op baarmoederhalskanker is na een vaccinatie zo’n zestig tot zeventig procent lager. We denken dat het niet effectief is deze vrouwen elke vijf jaar te screenen.’
Gerichter voorlichten
De hoogleraar verwacht dat de adviezen uit het onderzoek worden overgenomen door het RIVM, dat het bevolkingsonderzoek uitvoert. ‘Wij hebben goed contact met het RIVM’, zegt hij. ‘Maar wij zijn de wetenschappers, zij gaan over de implementatie. Daar mengen we ons niet in.’ Een vereiste voor implementatie is dat het RIVM de uitslagen van twee testrondes in de database registreert, zodat iedere vrouw persoonlijk advies kan krijgen. Ook is een investering nodig om de database te koppelen aan een gepersonaliseerde uitnodiging voor screening.
Honderd sterfgevallen
Zal verdere risicoprofilering ook zorgen voor een hogere opkomst? Momenteel geeft 40 procent van de vrouwen geen gehoor aan een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek. Het RIVM becijferde onlangs dat zich in die groep jaarlijks honderd sterfgevallen voordoen, die bij vroegtijdig onderzoek mogelijk te voorkomen waren geweest. ‘Opkomstverhoging was het niet doel van ons onderzoek’, zegt Berkhof. ‘Maar het zou goed kunnen dat vrouwen die nu thuisblijven, eerder deelnemen als ze te horen krijgen dat ze een hoog risico hebben. Als Nederland overstapt op screening gebaseerd op risico, blijft er ook geld over om vrouwen met een verhoogd risico gerichter voor te lichten over het belang van screening.’
Europese database
Ondertussen is Berkhof een Europees onderzoek gestart naar risicoselectie bij baarmoederhalskanker. Samen met onderzoekers uit andere landen zet hij een Europese database op om op basis daarvan adviezen te geven over verantwoorde screening. Het idee is: hoe meer data, des te beter gefundeerd het advies zal zijn voor Europese landen, inclusief Nederland. In veel Europese landen worden vrouwen standaard om de drie tot vijf jaar gescreend. In Duitsland gebeurt dat soms zelfs jaarlijks. ‘Natuurlijk zal elk land uiteindelijk wel zijn eigen afweging blijven maken tussen gezondheidswinst en screeningslasten’, zegt Berkhof. ‘Maar gezonde vrouwen ieder jaar screenen: dat is echt van de zotte.’
