Haar patiëntje Diego was al zeven, maar geen millimeter gegroeid sinds hij op zijn vierde was misbruikt. Dat deed de Amerikaanse kinderarts Nadine Burke Harris beseffen dat haar medische kennis tekortschoot om kinderen als Diego te behandelen. Ze ging op onderzoek uit, naar het verband tussen overmatige stress in de kindertijd en een slechte gezondheid. Met verbazingwekkende resultaten.
Toen Nadine Burke Harris dertien jaar geleden een jeugdkliniek opzette in Bayview Hunters Point, een van de armste wijken van San Francisco, wist ze dat ze ellende zou tegenkomen. En ja, in haar spreekkamer hoorde ze het ene schrijnende verhaal na het andere. Maar anders dan ze had verwacht, waren het juist de medische klachten van haar patiënten die haar van haar stuk brachten. Ze zag kinderen als Diego, die al jaren niet meer groeiden. Baby’s met de ene na de andere infectie. Kleuters met haaruitval. 8-jarigen met obesitas. Tieners met zware astma-aanvallen. En dan leek Bayview ook nog getroffen door een epidemie van ADHD.
Al die problemen leken het meest voor te komen bij kinderen met ingrijpende ervaringen: kinderen die getuige waren geweest van een moordaanslag bijvoorbeeld. Of kinderen die thuis werden mishandeld. ‘Elke dag reed ik met een leeg gevoel naar huis,’ schrijft Burke Harris in haar boek The deepest well – onlangs in het Nederlands vertaald als Ingrijpende jeugdervaringen en gezondheidsproblemen. ‘Ik deed mijn uiterste best, maar het was lang niet genoeg om deze kinderen te helpen.’
In haar boek vertelt ze over haar speurtocht naar het verband tussen jeugdtrauma’s en gezondheid. Ze laat zien hoe groot de impact is van ingrijpende jeugdervaringen. Maar ze vertelt ook wat artsen, leerkrachten, ouders en andere betrokkenen kunnen doen om de negatieve spiraal te doorbreken. ‘Het is nooit te laat om te beginnen met genezing.’
Wanneer kreeg u voor het eerst een vermoeden over het effect van jeugdtrauma’s op de lichamelijke gezondheid?
‘Ik had al lange tijd het gevoel dat er een verband was en dat mijn medische kennis tekortschoot om mijn patiënten goed te behandelen. Maar het was Diego, een vrolijk jongetje met een grote bos zwart haar, die ervoor zorgde dat ik dat knagende gevoel niet meer kon negeren. Wat een schattige kleuter, dacht ik toen hij mijn spreekkamer binnenkwam. Maar Diego was geen kleuter, hij was al zeven. Sinds z’n vierde was hij geen millimeter gegroeid. Zijn moeder vertelde dat hij toen seksueel misbruikt was door een kennis. Mijn god, dacht ik, nu moet ik echt zien uit te vinden wat er aan de hand is met onze kinderen.’
Waarom was het juist dit verhaal dat u stimuleerde om op onderzoek uit te gaan?
‘Ik denk dat iedere arts tegenwoordig erkent dat stress impact heeft op de gezondheid. Maar om zo’n patiëntje als Diego te zien, dat was zo extreem, zo schokkend. Ineens drong het tot me door: dit is een médisch probleem waarmee ik als dokter iets moet. Voorheen vond ik dat ik me moest inzetten om de sociale omstandigheden van kinderen in Bayview te verbeteren. Verder hield ik me vast aan wat ik tijdens mijn opleiding had geleerd: je moet kinderen goede zorg bieden, hun ouders voorlichten en de zorg betaalbaar houden. Maar in Bayview was dat voor de meeste kinderen niet voldoende. Omdat ze traumatische dingen hadden meegemaakt die hun gezondheid leken te verwoesten.’
Wat heeft u gedaan om erachter te komen of uw vermoeden klopte?
‘Samen met mijn team heb ik ruim zestienduizend recente wetenschappelijke artikelen doorgespit over de impact van ingrijpende jeugdervaringen op de gezondheid van kinderen. Een van de studies waarop we stuitten, was de Adverse Childhood Experiences Study uit 1998: een omvangrijke studie die een verband aantoonde tussen ACE’s (ingrijpende jeugdervaringen) en een slechte lichamelijke gezondheid. Elke categorie van mishandeling, verwaarlozing of disfunctioneren van het gezin telde als een punt. Iemand met vier of meer ACE’s had als volwassene bijvoorbeeld twee keer zoveel kans op een hartaandoening of kanker en bijna vier keer zoveel kans op COPD als iemand zonder ACE’s.’
Wat betekende die ontdekking voor u?
‘Ik was zo opgewonden dat ik nachten niet kon slapen. Omdat ik zo veel herkende: elke dag zag ik in de kliniek dat patiëntjes met ACE’s meer gezondheidsklachten hadden. Geen hartziekten of kanker, maar wel aandoeningen die een voorbode konden zijn: obesitas, astma. Ik was ook verbijsterd: waarom had ik tijdens mijn studie nooit iets gehoord over dit baanbrekende onderzoek?’
Hoe komt dat, denkt u?
‘Ik denk dat de medische wereld ervan uitgaat dat ongezond gedrag de grootste boosdoener is. Mensen met een nare jeugd gaan eerder roken, drinken, veel eten, drugs gebruiken. Maar dat is niet het hele verhaal. Uit recent onderzoek blijkt dat “slecht gedrag” bij mensen met traumatische ervaringen maar voor 50 procent verantwoordelijk is voor gezondheidsklachten. Misschien is het te bedreigend om te beseffen hoe verwoestend de impact van jeugdtrauma’s kan zijn? Iedereen denkt: dit overkomt alleen kinderen en volwassen in achterbuurten. Niets is minder waar, alleen is het probleem in welgestelde kringen meer verborgen. Een derde reden dat de ACE-studie zo weinig aandacht kreeg, is dat de onderzoekers geen verklaring hadden voor hun resultaten: in 1998 was nog niet bekend wat het biologische mechanisme is achter de impact van kindermishandeling en jeugdtrauma’s op de gezondheid. Inmiddels weten we daar veel meer over. Toxische stress is het sleutelwoord.’
Wat is het verschil tussen toxische stress en gewone stress?
‘Als we worden blootgesteld aan gevaar of een andere stressvolle situatie, maakt ons lichaam stresshormonen aan. Dat is normaal. Is het gevaar geweken, dan neemt het aantal stresshormonen weer af. Maar wanneer de stressreactie steeds wordt geactiveerd, blijft het stresssysteem “aanstaan”. Zoals bij een groot aantal van mijn patiëntjes, die thuis heftige dingen meemaakten. Dat is zeer schadelijk, zeker als kinderen nog volop in ontwikkeling zijn. Die chronische stress kan overgaan in toxische stress, als kinderen onvoldoende hulp krijgen om te herstellen. Hun stoplicht blijft dan steeds op rood staan. Dat noemen we toxische stress, omdat het de hersenen beschadigt en het hormoon- en stresssysteem ontregelt.’
Wat betekent dat voor de gezondheid van kinderen?
‘Toxische stress kan zich bij kinderen dus uiten in groeiachterstand, maar ook in allerlei andere problemen, zoals achterblijvende cognitieve ontwikkeling, astma, hardnekkige infecties, diabetes, ontregelde slaap, leer- en gedragsproblemen en auto-immuunziekten. Vaak reageren deze kinderen ook onvoldoende op de gangbare medicatie.’
Wat doet uw kliniek anders dan voorheen, sinds u deze kennis heeft?
‘Het belangrijkste is dat wij alle patiëntjes screenen op ACE’s. Bij kinderen met een of meer ACE’s zijn we alert: lopen ze risico op toxische stress, hebben ze al symptomen? Dat kan betekenen dat ze een andere behandeling krijgen. Neem Lila, een meisje van 3 jaar dat slecht groeide. Ze had allerlei voedingspreparaten en medicijnen gehad. Niets hielp. Toen ik zag dat ze een ACE-score van 7 had, besefte ik dat haar groeiachterstand waarschijnlijk niets met calorieën te maken had; het waren de stresshormonen die haar dwarszaten. We kregen de moeder zover dat ze meewerkte aan een rechterlijke maatregel om haar gewelddadige partner de toegang tot het huis te ontzeggen. Lila en haar moeder kregen ook ouder-kindtherapie. Binnen een half jaar zat Lila weer op een normaal gewicht.’
In uw boek schrijft u dat veel van de kinderen die bij uw centrum met ADHD werden aangemeld, waarschijnlijk last hadden van toxische stress.
‘Ja, die kinderen voldeden niet aan de ADHD-criteria. Meestal werkte de ADHD-medicatie ook niet. We weten inmiddels dat veel gedrags- en leerproblemen direct in verband staan met toxische stress. Bij kinderen met meerdere ACE’s geven we daarom meestal geen stimulerende middelen zoals Ritalin, maar niet-stimulerende middelen die de impulsiviteit verminderen en de concentratie verbeteren. Sommige kinderen krijgen gedragstherapie. Verder is het recept: mindfulness, goed eten, voldoende slapen, lichaamsbeweging, liefdevolle zorg. Al die dingen kunnen toxische stress bestrijden. Dat geldt voor alle kinderen met een ontregeld stresssysteem.’
U vindt dat iedere kinderarts patiënten zou moeten screenen op ACE’s. Is dat niet stigmatiserend? Niet bij alle kinderen leiden ACE’s immers tot gezondheidsproblemen.
‘Ik begrijp die zorg, maar ik word er ook boos om. Niets doen zou onethisch zijn: moeten we als artsen onze oren en ogen dichtstoppen nu we weten hoe desastreus de gevolgen van toxische stress kunnen zijn? We moeten de moed hebben om dit probleem onder ogen te zien. Verder denk ik dat screening ook kan bijdragen aan het bestrijden van vooroordelen. De test voor hiv werd in het begin ook als stigmatiserend beschouwd. Hiv-positieven werden behandeld als melaatsen. Maar die test maakte het wel mogelijk om een adequaat medicijn tegen aids te ontwikkelen.’
Sinds begin dit jaar bent u de hoogste gezondheidsadviseur van de staat Californië. Wat gaat u doen om die ACE-screening in te voeren?
‘Op 1 januari start een programma waarbij honderdduizend dokters in Californië een vergoeding krijgen om kinderen en volwassenen te screenen. Met elkaar hebben zij dertien miljoen patiënten, een derde van de bevolking van Californië. Ik hoop dat de ervaring die dit oplevert niet alleen de behandeling van patiënten met ACE’s verbetert maar ook de ontwikkeling van een medicijn tegen toxische stress dichterbij brengt. De overheid van Californië steekt miljoenen dollars in wetenschappelijk onderzoek naar zo’n medicijn. Ik ben ervan overtuigd dat het binnen enkele decennia voorhanden is.’
En in de tussentijd?
‘Iedere leerkracht, rechter, dokter, jeugdwerker en ouder moet ervan doordrongen worden dat jeugdtrauma’s een desastreus effect kunnen hebben op de gezondheid van kinderen en volwassenen. Het goede nieuws is dat volwassenen een buffer kunnen zijn om die nadelige gevolgen voor kinderen te beperken. Je bent nooit te laat om in te grijpen, om een kind te kalmeren en een veilig gevoel te geven.’
Is iedere ouder daartoe in staat?
‘Ouders hebben een soort biologisch talent om hun kinderen tot rust te brengen. Maar veel ouders van kinderen met ACE’s kampen zelf ook met traumatische jeugdervaringen. Die ervaringen kunnen dat talent ondermijnen. “Laat je behandelen!”, zou ik hun willen toeschreeuwen. “Zorg dat je goede hulp krijgt, zodat jij die buffer voor je kind kunt zijn die je zelf hebt gemist. En kijk om je heen: wie kan een steun zijn voor jou en je kinderen?” Verder moeten alle ouders weten dat ze allereerst goed voor zichzelf moeten zorgen. Pas dan kunnen ze hun kind helpen.’
Hoe zorgt u voor zichzelf, zodat u een buffer voor uw vier zoons kunt zijn?
‘Mijn man en ik weten van elkaar wat we nodig hebben om op te laden. Mijn man is gek op wielrennen. Elke keer als hij in zijn wielrenuitrusting beneden komt, zeg ik: “Oké schat, ga ervoor!” Ook al baal ik er soms van dat hij alweer gaat fietsen. Andersom komt er ook nooit een onvertogen woord van hem als ik de deur uit ga voor een massage. Hij weet dat ik dat nodig heb om te ontspannen na een lange werkdag.’
U kreeg veel meer invloed als gezondheidsadviseur van de overheid. Maar mist u uw artsenpraktijk niet?
‘Ik doe nu andere dingen die heel erg nodig zijn. Maar ik denk elke dag aan mijn praktijk in Bayview. Ik zoek een manier om zo snel mogelijk weer terug te kunnen. Want van al die patiëntjes met wie het steeds ietsje beter ging, kreeg ik veel energie.’
Hoe is het nu met Diego?
‘Hij is inmiddels 18, heeft een normaal postuur, zijn astma en eczeem zijn onder controle. Maar hij raakt nog steeds snel ontregeld en heeft regelmatig suïcidale perioden. We moeten kinderen als Diego blijven volgen om de ergste gezondheidsschade van ACE’s te beperken. Diego’s geschiedenis laat zien dat er geen simpele antwoorden zijn.’
Het boek van Nadine Burke Harris is in het Nederlands verschenen bij Uitgeverij Mens! (2019).’Ingrijpende jeugdervaringen en gezondheidsproblemen’.
Nadine Burke Harris (1975) is kinderarts en oprichter van het centrum voor jeugdgezondheidszorg in Bayview Hunters Point, San Francisco. In februari 2019 werd ze aangesteld als General Surgeon, de hoogste gezondheidsadviseur van de staat Californië. Ze woont in San Francisco met haar man en vier zoons. Haar TED Talk ‘How Childhood Trauma Affects Health Across a Lifetime’ is meer dan drie miljoen keer bekeken.
