Nieuwe techniek in de OK? Oppassen!

PDFPrintE-mail

Nieuwe techniek in de OK? Oppassen!

Plus Magazine, september 2010

Het ene na het andere hoogstandje komt de operatiekamer binnen. Al die nieuwe techniek wordt nauwelijks getest. 'Nieuwer is niet altijd beter', zegt gynaecoloog en hoogleraar Frank Willem Jansen.

Door Ditty Eimers

‘Sneller herstel door nieuwe techniek knieprothese.' ‘Robotoperatie overtreft succes kijkoperatie.' ‘Nieuwe zenuwsparende operatietechniek bij baarmoederhalskanker.'
Goed nieuws, denk je als je dit soort krantenberichten leest: de gezondheidszorg wordt steeds beter. Toch is dat niet altijd het geval, zegt gynaecoloog en hoogleraar Frank Willem Jansen. ‘We zijn geneigd om te denken dat nieuwer altijd beter is. Maar dat moet eerst nog maar eens bewezen worden.' Als hoogleraar medische technologie pendelt hij tussen medische studenten van het Leidse Universitair Medisch Centrum en de techneuten van de TU Delft. Een logische combinatie, vindt hij. ‘Technici en dokters hebben steeds meer met elkaar te maken. Daarom moeten ze elkaar taal leren verstaan.'
De klassieke, ambachtelijke chirurg, die met zijn operatiemes een patiënt opensnijdt, is in rap tempo aan het verdwijnen. Jansen en zijn collega's zien steeds vaker op een monitor wat zich binnenin hun patienten afspeelt. Via dunne metalen armen schuiven ze minieme tangetjes, schaartjes en mesjes door een gaatje in de buik, knie of borst naar binnen. Hebben ze de techniek van de kijkoperatie net goed onder de knie, staat de volgende high tech staat alweer voor de deur: nog verfijndere kijkoperaties, robotchirurgie, opereren op afstand.
Al die technologie rolt haast geruisloos de operatiekamer binnen, gretig omarmd door dokters én patienten. Want nieuwe techniek betekent meer mogelijkheden, minder pijn, sneller herstel. Meestal dan. Want het gaat ook wel eens ernstig mis. ‘Er moet veel meer aandacht komen voor de veiligheid van de patiënt.'

Moeten patienten zich zorgen maken als de arts zegt dat hij een geavanceerde operatietechniek wil toepassen?
‘Nee, ik wil patienten niet bang maken. Nieuwe technologie biedt grote voordelen. Neem kijkoperaties. Daarvan herstel je sneller, je hebt minder pijn en bloedverlies en maar drie kleine sneetjes in plaats van een ontsierende jaap over je buik. Dat is een grote verbetering vergeleken met vroeger, toen de hele buikwand open moest. Als je zo'n operatie moet ondergaan is het wel goed om te weten, dat kijkoperaties hele andere eisen aan de chirurg stellen dan ouderwetse operaties. De techniek is complex. Alle bewegingen worden omgedraaid: rechts is links en links is rechts. Hoe dieper je komt, hoe groter de uitslag van je instrument. Het is zoiets als eten met stokjes, terwijl je gewend bent aan mes en vork. Om het goed te doen, moet je blijven oefenen. Kijkoperaties vragen ook meer teamwerk. Om voldoende handigheid te hebben moet een team tientallen kijkgatingrepen per jaar doen. Als dat maar een keer of vijf per jaar is, zou ik als patiënt zeggen: dank u wel, maar dan ga ik liever naar iemand anders.'

Dus je kunt er niet blindelings van uitgaan dat een arts die een kijkoperatie voorstelt, voldoende oefening en bekwaamheid heeft?
‘Zeker in de begintijd van kijkoperaties was er sprake van wildgroei. Iedere chirurg ging ermee aan de slag. De resultaten waren fantastisch. Totdat enkele patienten overleden door menselijke fouten. Anderen kregen onverwachte complicaties. Toen bleek dat sommige chirurgen zich onvoldoende hadden bijgeschoold of hun aantallen niet haalden. Het merendeel daarvan is inmiddels gestopt met kijkoperaties, omdat ze inzagen dat ze te weinig ervaring hadden. In medische opleidingen wordt steeds meer geoefend met operatiesimulatoren: net zoiets als piloten die op het droge een vliegtuig leren besturen. Ook hebben vrijwel alle ziekenhuizen hun procedures voor kijkoperaties aangescherpt. Tegenwoordig hebben we de techniek goed onder de knie, maar de volgende vernieuwing staat alweer voor de deur.'

Welke vernieuwing is dat?
We kunnen buikoperaties nu via één sneetje in de navel uit te voeren. Dat gebeurt al, terwijl niemand heeft uitgezocht of dat werkelijk betere resultaten geeft en welke complicaties op kunnen treden. Iedere nieuwe techniek heeft zijn keerzijde. Zo weten we inmiddels dat bij kijkoperaties aan de galblaas de gangetjes naar de galblaas beschadigd kunnen worden. In het ergste geval kan de leverfunctie uitvallen. Er is ook een techniek, waarbij bloedvaatjes worden dichtgeschroeid tijdens de operatie. Daardoor kunnen brandplekken op de darm ontstaan. Als je een buik hebt opengesneden zie je meestal wel dat je een bloedvat hebt geraakt. Bij een kijkoperatie heb je alleen zicht op het gebiedje waarin je opereert. Daardoor kunnen beschadigingen in het gebied eromheen onopgemerkt blijven. Als zo'n brandplek op je darm niet snel wordt behandeld, kan de hele darm kapot gaan. Het verraderlijke is dat dergelijke complicaties heel weinig voorkomen, maar de gevolgen kunnen veel ernstiger zijn dan bij ouderwetse operaties.'

Op dit moment zijn robotoperaties helemaal hip. In de urologie worden ze steeds meer toegepast. Kan zo'n robot ook op hol slaan?
‘Operatierobot is eigenlijk een verkeerde benaming. Telemanipulator of handjes op afstand zijn betere termen. Operatierobots bewegen niet uit zichzelf. Ieder knipje, iedere hechting wordt via een soort cockpit door de chirurg aangestuurd. Robots kunnen wel storing krijgen of op tilt slaan, waardoor de armen niet meer bewegen. Dat betekent dat je de computer opnieuw op moet starten. Het risico daarvan lijkt beperkt. Ik denk dat het gevaar meer is dat er geen gevoel in robotarmen zit. Als je bijvoorbeeld een hechting plaatst, dan voel je niet de weerstand van het weefsel, die je eigenlijk zou willen voelen. Als je een knoopje moet aantrekken, wil je als chirurg weten hoe hard je zo'n knoopje moet aantrekken. Hoeveel spanning moet ik erop zetten, hoe zorg ik dat het goed blijft liggen en dat ik het weefsel niet afsnoer? Dat gevoel zit helemaal nog niet in zo'n robotsysteem.'

Betekent dat een groter risico dat je iets kapot maakt?
‘Dat weten we niet. Dokters hebben vooral oog voor de voordelen. Die zijn onmiskenbaar. De robot maakt van rechts weer rechts en van links weer links. De handjes van de robot kunnen 360 graden draaien. Daardoor kan je veel beter bij moeilijke plekken komen dan bij een gewone kijkoperatie. De computer rekent de opdrachten die je met je handen geeft, heel nauwkeurig om in de juiste beweging. De uitslag van instrumenten dieper in het lichaam wordt teruggebracht naar normale proporties. En heel belangrijk, de chirurg ziet alles weer driedimensionaal. Het lijkt alsof hij echt in de patiënt kan kijken. Maar hoe het precies uitpakt weten we nog niet. Dat is waar ik me zorgen over maak. We zouden veel meer onderzoek moeten doen, voordat we nieuwe techniek binnenhalen in de operatiekamer.'

Hoe komt het dat nieuwe technologie zo overhaast worden ingevoerd?
‘De medische industrie is erg pushy. Die wil geld verdienen aan nieuwe technologie . Ze komen met de prachtigste vindingen. En artsen willen scoren: zoveel mogelijk patiënten beter maken door moderne techniek te gebruiken. ‘Wij zijn de eerste' staat dan met grote letters in de krant. Vergeet ook de druk van patiënten niet. Vaak staan ze erop de nieuwste behandeling te krijgen. Ik krijg weleens patiënten die perse een laserbehandeling willen: ‘Ik heb gelezen dat u mijn vleesboom met een laser kunt weghalen.' Ik moet soms praten als Brugman om duidelijk te maken dat een laserbehandeling bij een vleesboom net zoiets is als boodschappen doen met een raket: het is mogelijk, maar het kan ook veel simpeler.' Soms blijven handigheidjes liggen omdat ze commercieel niet interessant zijn. Zo heeft een collega-arts een eenvoudig apparaatje ontwikkeld om poliepjes uit de baarmoeder weg te halen. Het gebruik van dat apparaatje is makkelijk te leren en veiliger voor patienten dan de techniek die we tot nu toe gebruiken. Maar het wordt niet wijdverbreid toegepast, omdat de industrie er weinig in ziet.'

Wordt de dokter een slaaf van de medische industrie?
‘Dat is te simplistisch. Het is een ingewikkeld samenspel tussen dokters en patiënten aan de ene kant en de commercie aan de andere kant. De techniek ontwikkelt zich razendsnel. Voor artsen en ziekenhuizen is het lastig om pas op de plaats te maken. Zeker als je weet dat je patiënten kan helpen, waarvoor je met de oude techniek weinig kon doen. Wat ook meespeelt is dat de technologie steeds een klein beetje beter wordt. Vaak is een vernieuwing een variatie op iets dat we al kenden. Vergelijk het met de overstap van een schakelauto naar een automaat. Het is echt niet zo dat we plotseling allemaal in een raceauto stappen. Maar haast zonder dat we het in de gaten hebben, belanden we uiteindelijk wel achter het stuur van een Formule 1 wagen. Als je een verkeerde stuurbeweging maakt, beland je eerder in de sloot dan met een gezinskarretje. Daar moeten artsen zich meer van bewust zijn. Het is niet: hupsakee, dit nieuwigheidje doe ik er even bij. We halen technieken binnen die niet tot ons vakgebied behoren. Dat vereist studie, oefening en constante evaluatie. Nu wordt er pas grondig geëvalueerd nadat er ongelukken zijn gebeurd.'

Medicijnen worden uitgebreid getest, voordat ze worden voorgeschreven. Waarom bestaan dat soort voorschriften niet voor nieuwe medische technologie?
‘Dat is inderdaad hoogst merkwaardig. Ieder nieuw medicijn wordt drie keer omgekeerd. Voor de toelating van nieuwe medische technieken, apparaten en instrumenten bestaan nauwelijks regels. Vaak beginnen artsen met patiënten waarbij een normale operatie onmogelijk is. Daarna gaan ze naar de gezondheidsautoriteit, waar ze een lijstje moeten afwerken over zaken als veiligheid van het materiaal en gebruiksvriendelijkheid. Ze hoeven niet aan te tonen dat hun techniek de gemiddelde patiënt beter maakt. Dus op het moment dat zo'n techniek wordt ingevoerd, kennen we effectiviteit nog niet, en ook de veiligheid op lange termijn niet.'

Moet de overheid strengere regels stellen?
‘Alsjeblieft niet nog meer regels. Ik vind dat de beroepsverenigingen van dokters dit zelf heel goed kunnen oplossen. We moeten naar een systeem van certificering, waarbij artsen bij hun beroepsvereniging aantonen dat ze bekwaam zijn om een techniek te gebruiken. Dat betekent een aantal dagen per jaar op cursus, een minimaal aantal ingrepen per jaar uitvoeren en registratie van complicaties. Veel beroepsverenigingen zijn daar al mee bezig. Artsen moeten hun patiënten ook beter informeren. Je kan best tegen een patiënt zeggen: ‘Er is een nieuwe, veelbelovende techniek waar we nog niet zoveel ervaring mee hebben opgedaan. Vindt u het goed het dat u de eerste bent die we op die manier opereren?' Of omgekeerd: ‘Er is een nieuwe techniek, die we eerst willen testen door de resultaten met te vergelijken met de beproefde methode. Vindt u het goed als we bij u niet de nieuwste techniek gebruiken?" ‘

Geen prettig idee dat je als patiënt maar moet vertrouwen dat je arts je voldoende informeert
‘Daarom pleit ik voor een openbaar keurmerk voor nieuwe medische technologie. Ik trek graag de parallel met het vroegere keurmerk van de Nederlandse vereniging van huisvrouwen. Producenten vochten om het stempel Goedgekeurd door de vereniging van huisvrouwen. Zoiets moeten we in ziekenhuizen ook krijgen. Dat patiënten in één oogopslag zien: voor deze ingreep kan ik in dit ziekenhuis goed terecht. Patiënten kunnen zelf ook veel meer vragen stellen. Als je een operatie moet ondergaan, vraag dan hoe de dokter je wil opereren. Laat hem uitleggen waarom het op deze manier moet en wat de alternatieven zijn. Helaas zijn er nog steeds collega's die een nieuwe techniek niet beheersen en dat verdoezelen door te zeggen dat die techniek weinig voorstelt. Kijk op de website van het ziekenhuizen welke specialisaties ze hebben. En vergeet vooral niet aan je arts te vragen hoe vaak hij de voorgestelde ingreep zelf heeft uitgevoerd. Een rare vraag? Kom nou, het gaat om jouw lichaam.'

© Ditty Eimers. Overname van teksten alleen na toestemming. info@dittyeimers.nl